2.1  慢性创面   2.1.1  慢性创面的定义  慢性创面，也称为难愈性创面，以较长的异常炎症反应过程和创面愈合受阻为特征，其定义尚无统一的标准。有学者将创面修复过程中炎症反应、增殖、重塑过程延迟的创面称为慢性创面，也有将具有潜在病因(如压疮、静脉曲张性溃疡和糖尿病溃疡)的特殊类型的创面作为慢性创面的例子来阐述[2]。而目前多将慢性创面定义为持续存在3个月以上，无法通过有序而及时的修复过程使组织恢复解剖和功能完整性的创面[3]。 2.1.2  创面愈合的过程及调控机制  创面愈合大致可分为4个渐次发生而又相互重叠的过程，即止血(hemostasis)、炎症反应(Inflammation)、增殖(proliferation)、重塑(remodeling)[3]。不同细胞和细胞因子、炎症递质参与了创面愈合的各个过程。止血阶段主要由血小板、纤维蛋白完成，炎症反应阶段主要由中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞参与，增殖期主要由成纤维细胞、内皮细胞、上皮细胞及胶原完成，重塑期主要是胶原纤维的收缩及瘢痕形成[4-5]。而各种细胞的功能复杂而又不尽相同，如中性粒细胞及巨噬细胞发挥清除异物、细胞碎片及细菌的作用，并合成和分泌细胞因子参与创面修复；巨噬细胞及内皮细胞合成成纤维细胞生长因子2、角质形成细胞合成血管内皮生长因子参与血管新生[6]。但创面愈合并不是由一种细胞或细胞因子独自完成的过程，而是多种细胞及细胞因子参与的复杂的生物学过程，是炎性细胞、角质形成细胞、成纤维细胞和内皮细胞等及其所合成的各种生长因子协同作用完成的。 皮肤伤口愈合有3个主要机制：上皮形成、伤口收缩和细胞外基质沉积。机体全身状况、局部血供、细胞迁移及增殖、各种生长因子的水平及功能活性等都可影响创面愈合的进程。在这些因素中各种生长因子扮演着较为重要的角色。许多生长因子(如血小板源性生长因子、转化生长因子α和β、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子和胰岛素样生长因子1)协同参与创面修复。如表皮生长因子可促进细胞增殖；转化生长因子β可抑制蛋白酶活性、促进蛋白酶抑制剂的表达、诱导其他细胞因子(如血小板源性生长因子、结缔组织生长因子等)的表达[7]，还具有调控成纤维细胞合成基质蛋白的功能；血小板源性生长因子也可调控成纤维细胞的功能(如增殖、胶原蛋白酶的表达)[8]。这些研究成果为临床应用细胞或细胞因子来处理创面提供了理论依据。 2.1.3  慢性创面的形成机制  根据慢性创面的主要发病因素，可将其分为非糖尿病慢性创面及糖尿病难愈创面，其形成机制也有所不同。对创面难愈机制的充分了解有利于对其治疗方法的研究。 非糖尿病慢性创面的难愈机制：细胞表型改变、衰老的间充质细胞充满皮肤真皮层、角质形成细胞减少、成纤维细胞减少(可能通过细胞凋亡)或其复制能力减退或消失，局部生长因子如表皮生长因子、角质细胞生长因子、血小板源性生长因子、胰岛素样生长因子浓度、稳定性及生物活性降低，局部基质金属蛋白酶活性、活性氧自由基及微生物污染增加等因素都与慢性创面的形成密切相关[9-10]。 基质金属蛋白酶可降解细胞外基质、抑制细胞增殖和血管化、参与创面异物的清除并为参与创面愈合细胞的迁移做准备，在愈合后期又参与瘢痕及组织重构，而金属蛋白酶类组织抑制剂可阻止基质金属蛋白酶对组织的破坏，两者间平衡的紊乱可能导致慢性创面的形成[11]。 除上述因素之外，创面缺氧也可能是创面难愈的另一个原因，Trengove等[12]学者研究发现创面渗液中较高的乳酸盐水平和较低的碳酸氢盐和葡萄糖水平，这提示在创面中存在缺氧状态，而且已有大量应用高压氧治疗创面并取得一定疗效的报道。 这些研究提示慢性创面的形成是多因素参与的复杂的生物学过程，涉及细胞、细胞因子、氧自由基、组织蛋白酶等因素的参与。 糖尿病难愈创面的形成机制：目前，糖尿病已成继肿瘤、心血管病变之后第3大严重威胁人类健康的慢性疾病[13]，在美国约有6%的人受其危害，其中25%的糖尿病患者受创面难愈的威胁。因慢性创面产生疼痛、功能受限及其它心理改变而影响患者生存质   量[14]。神经病变、周围动脉闭塞性疾病、糖尿病骨关节病是糖尿病的常见并发症，这些并发症的发生都可引起慢性创面的形成[15]。 神经性溃疡和继发于神经病变的局部缺血所致的溃疡是糖尿病足溃疡的两种类型，两者的主要区别在于有无局部缺血的存在[16]。糖尿病足溃疡或其他类型的慢性创面难以像正常创面那样有序的修复，内在因素(神经病变、血管问题和其他由于糖尿病所致的复杂的系统影响)和外在因素(创面感染、胼胝体形成、局部受压等)都在糖尿病慢性创面的形成中发挥了作用[4]。 正常创面愈合过程(如血管化、肉芽组织增生、上皮形成以及重塑)所需的细胞和分子信号的缺失是糖尿病难愈创面形成的主要因素。此外，周围神经病变、外周循环损害、白细胞功能异常、蛋白酶平衡的紊乱及持续高血糖的存在可能与糖尿病创面难愈有密切关系[17]。Guo等[18]发现糖尿病状态下内皮祖细胞数量减少与周围血管病变密切相关，而糖尿病微循环改变所致的细胞生长环境的异常可使创伤局部血管化和血管重建受损。此外，糖尿病状态下成纤维细胞数量减少、异常生长因子表达、炎症过程延迟、糖基化蛋白增多及糖基化终末产物堆积等因素可影响创伤组织中骨髓源细胞的迁移和功能。而骨髓源性细胞中的内皮祖细胞可参与糖尿病创面血管的再生、造血干细胞则参与淋巴细胞/骨髓的分化，通过刺激炎性过程而促进创面修复和糖尿病创面的增殖，因此这些因素可能与糖尿病创面的延迟愈合有关[19]。 2.2  细胞治疗在慢性难愈创面中的应用  临床处理慢性创面的方法很多，在抗感染、全身营养支持等基础治疗的前提下，诸如早期清创术以及清创术结合负压灌注引流、皮瓣移植术、皮片移植术、截趾截肢术等外科方法及术后高压氧治疗、各种生长因子的应用等措施均有利于慢性创面的修复。 细胞治疗在创面愈合中的应用始于1975年Green采用含培养的表皮细胞的复合表皮(composite epithelial autografts, CEA)治疗烧伤创面。此后，随细胞生物学、组织工程学的发展，细胞治疗在创面修复特别是慢性创面中的应用日益受到人们的关注。目前临床上用于创面修复的细胞主要有角脘细胞、成纤维细胞、胚胎干细胞、表皮干细胞、骨髓间充质干细胞、真皮多能干细胞、脂肪多能干细胞等[20]。虽然细胞治疗备受人们关注，但到目前为止细胞治疗促进慢性创面愈合的机制并未完全明确。 2.2.1  骨髓源性干细胞  间充质干细胞和内皮祖细胞：由于伦理学的限制，目前细胞治疗的研究主要集中于成体干细胞或诱导型多能干细胞领域。通常认为成体干细胞可分3种：骨髓源性干细胞、循环血液干细胞或祖细胞及居于组织的干细胞。其中骨髓源性干细胞又可进一步分为骨髓间充质干细胞、造血干细胞和多能祖细胞[21]。 糖尿病创面愈合延迟与骨髓源性干细胞的募集、存活及增殖受损密切相关，局部治疗的目的在于促进内皮祖细胞的归巢及存活，从而促进糖尿病创面的修复[22]。骨髓源性细胞可通过促进细胞增殖、肉芽组织和新生血管形成、胶原合成、上皮形成及较早的组织学上的成熟而促进创面愈合[23]。 研究发现骨髓间充质干细胞不仅具有分化为肌细胞、神经细胞前体细胞、心肌细胞、脂肪细胞、成骨细胞和其他细胞的能力外，还可迁移至受损组织而发挥促进组织再生、分泌营养因子和细胞外基质的作用，同时可分化为成纤维细胞和角质形成细胞而直接参与创面愈合及皮肤附件的再生[21,24-25]，因而骨髓间充质干细胞具有很好的治疗潜力。 新生血管形成受损是糖尿病患者创面难愈的一个重要的临床问题，促进新生血管形成可改善糖尿病溃疡和难愈创面的愈合效果。Stepanovic等[26]学者通过在创面中注入小鼠造血祖细胞发现其可以促进创面中新生血管的形成，但新生血管的形成与创面修复并非同步出现，此外，仅有少量祖细胞迁移至创面，说明造血祖细胞促进创面修复的机制可能是间接通过其他机制而不是直接通过这些细胞的分化和集合。 骨髓源细胞在调节损伤的生理反应中扮演重要角色，Fiorina等[19]学者通过使用基质细胞衍生因子受体(CXCR4)来促进骨髓源细胞的动员和迁移至糖尿病小鼠创面，发现创面中外周循环血液干细胞数量明显增加并促进糖尿病创面的血管发生和细胞增殖，说明骨髓源细胞促进慢性创面愈合的机制可能与其促进创面血管发生及细胞增殖相关，但仍有待进一步研究。 2.2.2  循环血液干细胞或祖细胞  外周血循环纤维细胞  循环血液干细胞或祖细胞是成体干细胞中的一种，其包括不同的细胞类型，其中内皮祖细胞的研究较多。内皮祖细胞可改善外周缺血组织的血运、还可促使Schwann细胞及内皮细胞的增殖并减少细胞凋亡，可分泌白细胞介素、生长因子，如血管内皮生长因子、血小板源性生长因子、肝细胞生长因子等和趋化因子(粒细胞集落刺激因子)来加速血管化而促进创面愈合过程[21]。内皮祖细胞的这些生理特性为其应用于临床治疗慢性创面提供了理论依据。 此外，来源于外周血液的循环纤维细胞在创面修复中的作用亦引起了重视。有人认为，用于治疗糖尿病足的细胞应具有生成胶原的能力、较强的复制能力、募集其它细胞进入受损组织的能力，且使用后没有顽固并发症发生。而循环纤维细胞具有这些特性，且在转化生长因子β等的作用下可进一步分化为成纤维细胞和肌成纤维细胞[27]。 循环纤维细胞是循环血液干细胞或祖细胞来源的另一个与创伤修复有关的细胞。其在体内分化过程中逐渐失去表达造血系细胞标记(如CD11b、CD45)的能力，而表达间质细胞标记(如Col-I、α-SMA)的能力增加。其具有合成多种细胞外基质蛋白、细胞因子、收缩创面、促进新生血管形成的能力。其是成纤维细胞或肌成纤维细胞的前体细胞，在组织修复中可能具有重要作用。Kao等[28]发现外周血循环纤维细胞在糖尿病小鼠模型中可通过刺激真皮细胞及角质形成细胞的增殖、上皮再生及血管新生而促进创面修复。此外，循环纤维细胞还具有进一步分化为其它间充质细胞(如周细胞、脂肪细胞)的能力[29-30]。  2.2.3  脂肪干细胞  脂肪间充质干细胞是一种具有自我更新与多向分化潜能的成体间充质干细胞，属于成体干细胞的一种，具有取材方便、来源充足等优点，被认为是可以替换骨髓间充质干细胞的成体干细胞而倍受青睐[31-32]。研究表明其可提高创面愈合速度，但对其促进创面修复的机制仍有待进一步研究。袁方等通过大鼠脂肪干细胞与人表皮角质形成细胞(HEKa)直接接触共培养，研究发现人表皮角质形成细胞迁移至创面的数量增加、细胞分裂速度增快，使刮伤后人表皮角质形成细胞创面愈合速度增快，提示脂肪间充质干细胞可能通过直接接触促进人表皮角质形成细胞的分裂增殖和迁移而参与损伤修复和提高创面愈合速度的机制[31]。 脂肪组织源性基质细胞可分化为脂肪、骨及软骨、骨骼肌、心肌、神经细胞、肝细胞、内皮细胞、造血细胞、上皮细胞等。但Maharlooei等[33]学者发现脂肪组织源性基质细胞不能增加糖尿病小鼠创面中胶原纤维的密度和血管密度(血管新生的一个指标)，从而指出其促进创面愈合的机制不是通过促进血管新生、胶原堆积和成纤维细胞增值，而可能与其抗炎和抗凋亡特性有关。 2.2.4  血小板  国内外研究表明富血小板凝胶或富血小板血浆具有明显的促进创面修复的能力，且在临床中已有广泛应用。Saad Setta等[34]研究发现，利用富含血小板血浆治疗慢性糖尿病足溃疡的创面愈合时间明显少于利用含血小板较少血浆治疗的创面。陈海燕等[35]研究也发现，利用自体富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡在创面愈合率和愈合时间等方面明显优于常规方法组。 但对血小板促进创面愈合的机制仍有待进一步研究，近来国内外学者研究发现，在用血小板制品(如自体富血小板凝胶、自体血小板浓缩液等)治疗慢性创面中发现血小板可以释放血管内皮生长因子、表皮生长因子、血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子2、转移生长因子、胰岛素样生长因子1、血小板第四因子   等[36-38]。而许多具有促进创面修复能力的生长因子被广泛用于临床，如血小板源性生长因子、表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、角质形成细胞生长因子2等。这提示血小板促进慢性创面愈合的机制可能与其释放各种生长因子有关。 但应用自体富含血小板血浆或血小板凝胶要求从患者体内抽取大量血液进行加工处理，而慢性创面患者一般健康状况较差且多有贫血等，这影响了富含血小板血浆或血小板凝胶的应用。为避免这一限制，Han等[39]发现血库新鲜浓缩血小板释放血小板源性生长因子的量与自体浓缩血小板相似，因此认为血库浓缩血小板(BBPC)同样具有促进糖尿病溃疡愈合的潜能。这为血小板在慢性创面愈合中的应用提供了新思路。 2.2.5  成纤维细胞  组织成纤维细胞是间叶组织来源的一种细胞，在许多病理过程尤其是创伤修复中发挥重要作用。组织损伤后，成纤维细胞可分化为肌成纤维细胞，通过收缩创面、分泌细胞外基质蛋白和多种生长因子而参与创面修复[40]。Velander等[14]发现自体成纤维细胞可促进新生上皮形成，并指出成纤维细胞悬液不仅可以在高糖环境中存活而且对糖尿病猪创面的愈合有明显促进作用，认为可能的机制是通过外源性成纤维细胞悬液治疗增加了创面局部成纤维细胞的数量，从而增加胶原的分泌和蛋白合成。此外，研究已证实，成纤维细胞可通过分泌细胞因子、募集炎性细胞至创面，增加Ⅰ、Ⅲ型胶原、波形蛋白等细胞外基质蛋白合成而促进创伤组织的血管化进而参与创面修复[27]。 2.2.6  基因强化的细胞治疗  近年来，随基因治疗技术的发展，通过各种基因转染的方法将某些生长因子或特定蛋白的编码基因导入细胞或组织而获得或增强其特定功能以促使创面愈合的研究备受人们关  注[41]。有人通过基因转染获得表达特异蛋白而具有或增强特定生物学活性的细胞并将其用于创面的治疗，并已取得了一定进展。Hao等[42]证实通过创周皮下注射人血小板源性生长因子A和防御素2基因强化的骨髓间充质干细胞后，可以显著改善创面肉芽组织形成而加速放射性创面的愈合。"

2.1 慢性创面  2.1.1 慢性创面的定义 慢性创面，也称为难愈性创面，以较长的异常炎症反应过程和创面愈合受阻为特征，其定义尚无统一的标准。有学者将创面修复过程中炎症反应、增殖、重塑过程延迟的创面称为慢性创面，也有将具有潜在病因(如压疮、静脉曲张性溃疡和糖尿病溃疡)的特殊类型的创面作为慢性创面的例子来阐述[2。而目前多将慢性创面定义为持续存在3个月以上，无法通过有序而及时的修复过程使组织恢复解剖和功能完整性的创面[]3。] 2.1.2 创面愈合的过程及调控机制 创面愈合大致可分为4个渐次发生而又相互重叠的过程，即止血(hemostasis)、炎症反应(Inflammation)、增殖(proliferation)、重塑(remodeling)[3。不同细胞和细胞因子、炎症递质参与了创面愈合的各个过程。止血阶段主要由血小板、纤维蛋白完成，炎症反应阶段主要由中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞参与，增殖期主要由成纤维细胞、内皮细胞、上皮细胞及胶原完成，重塑期主要是胶原纤维的收缩及瘢痕形成[4-]5。而各种细胞的功能复杂而又不尽相同，如中性粒细胞及巨噬细胞发挥清除异物、细胞碎片及细菌的作用，并合成和分泌细胞因子参与创面修复；巨噬细胞及内皮细胞合成成纤维细胞生长因子2、角质形成细胞合成血管内皮生长因子参与血管新生[]6。但创面愈合并不是由一种细胞或细胞因子独自完成的过程，而是多种细胞及细胞因子参与的复杂的生物学过程，是炎性细胞、角质形成细胞、成纤维细胞和内皮细胞等及其所合成的各种生长因子协同作用完成的。] 皮肤伤口愈合有3个主要机制：上皮形成、伤口收缩和细胞外基质沉积。机体全身状况、局部血供、细胞迁移及增殖、各种生长因子的水平及功能活性等都可影响创面愈合的进程。在这些因素中各种生长因子扮演着较为重要的角色。许多生长因子(如血小板源性生长因子、转化生长因子α和β、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子和胰岛素样生长因子1)协同参与创面修复。如表皮生长因子可促进细胞增殖；转化生长因子β可抑制蛋白酶活性、促进蛋白酶抑制剂的表达、诱导其他细胞因子(如血小板源性生长因子、结缔组织生长因子等)的表达[7，还具有调控成纤维细胞合成基质蛋白的功能；血小板源性生长因子也可调控成纤维细胞的功能(如增殖、胶原蛋白酶的表达)[8]。这些研究成果为临床应用细胞或细胞因子来处理创面提供了理论依据。] 2.1.3 慢性创面的形成机制  根据慢性创面的主要发病因素，可将其分为非糖尿病慢性创面及糖尿病难愈创面，其形成机制也有所不同。对创面难愈机制的充分了解有利于对其治疗方法的研究。 非糖尿病慢性创面的难愈机制：细胞表型改变、衰老的间充质细胞充满皮肤真皮层、角质形成细胞减少、成纤维细胞减少(可能通过细胞凋亡)或其复制能力减退或消失，局部生长因子如表皮生长因子、角质细胞生长因子、血小板源性生长因子、胰岛素样生长因子浓度、稳定性及生物活性降低，局部基质金属蛋白酶活性、活性氧自由基及微生物污染增加等因素都与慢性创面的形成密切相关[9。-10] 基质金属蛋白酶可降解细胞外基质、抑制细胞增殖和血管化、参与创面异物的清除并为参与创面愈合细胞的迁移做准备，在愈合后期又参与瘢痕及组织重构，而金属蛋白酶类组织抑制剂可阻止基质金属蛋白酶对组织的破坏，两者间平衡的紊乱可能导致慢性创面的形成[11。] 除上述因素之外，创面缺氧也可能是创面难愈的另一个原因，Trengove等[12学者研究发现创面渗液中较高的乳酸盐水平和较低的碳酸氢盐和葡萄糖水平，这提示在创面中存在缺氧状态，而且已有大量应用高压氧治疗创面并取得一定疗效的报道。] 这些研究提示慢性创面的形成是多因素参与的复杂的生物学过程，涉及细胞、细胞因子、氧自由基、组织蛋白酶等因素的参与。 糖尿病难愈创面的形成机制：目前，糖尿病已成继肿瘤、心血管病变之后第3大严重威胁人类健康的慢性疾病[13]，在美国约有6%的人受其危害，其中25%的糖尿病患者受创面难愈的威胁。因慢性创面产生疼痛、功能受限及其它心理改变而影响患者生存质   量[14。神经病变、周围动脉闭塞性疾病、]糖尿病骨关节病[15。]是糖尿病的常见并发症，这些并发症的发生都可引起慢性创面的形成 神经性溃疡和继发于神经病变的局部缺血所致的溃疡是糖尿病足溃疡的两种类型，两者的主要区别在于有无局部缺血的存在[16。糖尿病足溃疡或其他类型的慢性创面难以像正常创面那样有序的修复，内在因素(神经病变、血管问题和其他由于糖尿病所致的复杂的系统影响)和外在因素(创面感染、胼胝体形成、局部受压等)都在糖尿病慢性创面的形成中发挥了作用[]4。] 正常创面愈合过程(如血管化、肉芽组织增生、上皮形成以及重塑)所需的细胞和分子信号的缺失是糖尿病难愈创面形成的主要因素。此外，周围神经病变、外周循环损害、白细胞功能异常、蛋白酶平衡的紊乱及持续高血糖的存在可能与糖尿病创面难愈有密切关系[17。Guo等[]18发现糖尿病状态下内皮祖细胞数量减少与周围血管病变密切相关，而糖尿病微循环改变所致的细胞生长环境的异常可使创伤局部血管化和血管重建受损。此外，糖尿病状态下成纤维细胞数量减少、异常生长因子表达、炎症过程延迟、糖基化蛋白增多及糖基化终末产物堆积等因素可影响创伤组织中]骨髓源细胞的迁移和功能。而骨髓源性细胞中的内皮祖细胞可参与糖尿病创面血管的再生、造血干细胞则参与淋巴细胞/骨髓的分化，通过刺激炎性过程而促进创面修复和糖尿病创面的增殖，因此这些因素可能与糖尿病创面的延迟愈合有关[19。] 2.2 细胞治疗在慢性难愈创面中的应用 临床处理慢性创面的方法很多，在抗感染、全身营养支持等基础治疗的前提下，诸如早期清创术以及清创术结合负压灌注引流、皮瓣移植术、皮片移植术、截趾截肢术等外科方法及术后高压氧治疗、各种生长因子的应用等措施均有利于慢性创面的修复。 细胞治疗在创面愈合中的应用始于1975年Green采用含培养的表皮细胞的复合表皮(composite epithelial autografts, CEA)治疗烧伤创面。此后，随细胞生物学、组织工程学的发展，细胞治疗在创面修复特别是慢性创面中的应用日益受到人们的关注。目前临床上用于创面修复的细胞主要有角脘细胞、成纤维细胞、胚胎干细胞、表皮干细胞、骨髓间充质干细胞、真皮多能干细胞、脂肪多能干细胞等[20]。虽然细胞治疗备受人们关注，但到目前为止细胞治疗促进慢性创面愈合的机制并未完全明确。 2.2.1 骨髓源性干细胞 间充质干细胞和内皮祖细胞：由于伦理学的限制，目前细胞治疗的研究主要集中于成体干细胞或诱导型多能干细胞领域。通常认为成体干细胞可分3种：骨髓源性干细胞、循环血液干细胞或祖细胞及居于组织的干细胞。其中骨髓源性干细胞又可进一步分为骨髓间充质干细胞、造血干细胞和多能祖细胞[21]。 糖尿病创面愈合延迟与骨髓源性干细胞的募集、存活及增殖受损密切相关，局部治疗的目的在于促进内皮祖细胞的归巢及存活，从而促进糖尿病创面的修复[22]。骨髓源性细胞可通过促进细胞增殖、肉芽组织和新生血管形成、胶原合成、上皮形成及较早的组织学上的成熟而促进创面愈合[23]。 研究发现骨髓间充质干细胞不仅具有分化为肌细胞、神经细胞前体细胞、心肌细胞、脂肪细胞、成骨细胞和其他细胞的能力外，还可迁移至受损组织而发挥促进组织再生、分泌营养因子和细胞外基质的作用，同时可分化为成纤维细胞和角质形成细胞而直接参与创面愈合及皮肤附件的再生[21,24-25]，因而骨髓间充质干细胞具有很好的治疗潜力。 新生血管形成受损是糖尿病患者创面难愈的一个重要的临床问题，促进新生血管形成可改善糖尿病溃疡和难愈创面的愈合效果。Stepanovic等[26]学者通过在创面中注入小鼠造血祖细胞发现其可以促进创面中新生血管的形成，但新生血管的形成与创面修复并非同步出现，此外，仅有少量祖细胞迁移至创面，说明造血祖细胞促进创面修复的机制可能是间接通过其他机制而不是直接通过这些细胞的分化和集合。 骨髓源细胞在调节损伤的生理反应中扮演重要角色，Fiorina等[19学者通过使用基质细胞衍生因子受体(CXCR4)来促进骨髓源细胞的动员和迁移至糖尿病小鼠创面，发现创面中外周循环血液干细胞数量明显增加并促进糖尿病创面的血管发生和细胞增殖，说明骨髓源细胞促进慢性创面愈合的机制可能与其促进创面血管发生及细胞增殖相关，但仍有待进一步研究。] 2.2.2 循环血液干细胞或祖细胞 外周血循环纤维细胞 循环血液干细胞或祖细胞是成体干细胞中的一种，其包括不同的细胞类型，其中内皮祖细胞的研究较多。内皮祖细胞可改善外周缺血组织的血运、还可促使Schwann细胞及内皮细胞的增殖并减少细胞凋亡，可分泌白细胞介素、生长因子，如血管内皮生长因子、血小板源性生长因子、肝细胞生长因子等和趋化因子(粒细胞集落刺激因子)来加速血管化而促进创面愈合过程[21。内皮祖细胞的这些生理特性为其应用于临床治疗慢性创面提供了理论依据。] 此外，来源于外周血液的循环纤维细胞在创面修复中的作用亦引起了重视。有人认为，用于治疗糖尿病足的细胞应具有生成胶原的能力、较强的复制能力、募集其它细胞进入受损组织的能力，且使用后没有顽固并发症发生。而循环纤维细胞具有这些特性，且在转化生长因子β等的作用下可进一步分化为成纤维细胞和肌成纤维细胞[27]。 循环纤维细胞是循环血液干细胞或祖细胞来源的另一个与创伤修复有关的细胞。其在体内分化过程中逐渐失去表达造血系细胞标记(如CD11b、CD45)的能力，而表达间质细胞标记(如Col-I、α-SMA)的能力增加。其具有合成多种细胞外基质蛋白、细胞因子、收缩创面、促进新生血管形成的能力。其是成纤维细胞或肌成纤维细胞的前体细胞，在组织修复中可能具有重要作用。Kao等[28]发现外周血循环纤维细胞在糖尿病小鼠模型中可通过刺激真皮细胞及角质形成细胞的增殖、上皮再生及血管新生而促进创面修复。此外，循环纤维细胞还具有进一步分化为其它间充质细胞(如周细胞、脂肪细胞)的能力[29-30]。 2.2.3 脂肪干细胞 脂肪间充质干细胞是一种具有自我更新与多向分化潜能的成体间充质干细胞，属于成体干细胞的一种，具有取材方便、来源充足等优点，被认为是可以替换骨髓间充质干细胞的成体干细胞而倍受青睐[31-32]。研究表明其可提高创面愈合速度，但对其促进创面修复的机制仍有待进一步研究。袁方等通过大鼠脂肪干细胞与人表皮角质形成细胞(HEKa)直接接触共培养，研究发现人表皮角质形成细胞迁移至创面的数量增加、细胞分裂速度增快，使刮伤后人表皮角质形成细胞创面愈合速度增快，提示脂肪间充质干细胞可能通过直接接触促进人表皮角质形成细胞的分裂增殖和迁移而参与损伤修复和提高创面愈合速度的机制[31]。 脂肪组织源性基质细胞可分化为脂肪、骨及软骨、骨骼肌、心肌、神经细胞、肝细胞、内皮细胞、造血细胞、上皮细胞等。但Maharlooei等[33]学者发现脂肪组织源性基质细胞不能增加糖尿病小鼠创面中胶原纤维的密度和血管密度(血管新生的一个指标)，从而指出其促进创面愈合的机制不是通过促进血管新生、胶原堆积和成纤维细胞增值，而可能与其抗炎和抗凋亡特性有关。 2.2.4 血小板 国内外研究表明富血小板凝胶或富血小板血浆具有明显的促进创面修复的能力，且在临床中已有广泛应用。Saad Setta等[34]研究发现，利用富含血小板血浆治疗慢性糖尿病足溃疡的创面愈合时间明显少于利用含血小板较少血浆治疗的创面。陈海燕等[35]研究也发现，利用自体富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡在创面愈合率和愈合时间等方面明显优于常规方法组。 但对血小板促进创面愈合的机制仍有待进一步研究，近来国内外学者研究发现，在用血小板制品(如自体富血小板凝胶、自体血小板浓缩液等)治疗慢性创面中发现血小板可以释放血管内皮生长因子、表皮生长因子、血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子2、转移生长因子、胰岛素样生长因子1、血小板第四因子   等[36-38]。而许多具有促进创面修复能力的生长因子被广泛用于临床，如血小板源性生长因子、表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、角质形成细胞生长因子2等。这提示血小板促进慢性创面愈合的机制可能与其释放各种生长因子有关。 但应用自体富含血小板血浆或血小板凝胶要求从患者体内抽取大量血液进行加工处理，而慢性创面患者一般健康状况较差且多有贫血等，这影响了富含血小板血浆或血小板凝胶的应用。为避免这一限制，Han等[39]发现血库新鲜浓缩血小板释放血小板源性生长因子的量与自体浓缩血小板相似，因此认为血库浓缩血小板(BBPC)同样具有促进糖尿病溃疡愈合的潜能。这为血小板在慢性创面愈合中的应用提供了新思路。 2.2.5 成纤维细胞 组织成纤维细胞是间叶组织来源的一种细胞，在许多病理过程尤其是创伤修复中发挥重要作用。组织损伤后，成纤维细胞可分化为肌成纤维细胞，通过收缩创面、分泌细胞外基质蛋白和多种生长因子而参与创面修复[40]。Velander等[14发现自体成纤维细胞可促进新生上皮形成，并指出成纤维细胞悬液不仅可以在高糖环境中存活而且对糖尿病猪创面的愈合有明显促进作用，认为可能的机制是通过外源性成纤维细胞悬液治疗增加了创面局部成纤维细胞的数量，从而增加胶原的分泌和蛋白合成。此外，研究已证实，成纤维细胞可通过分泌细胞因子、募集炎性细胞至创面，增加Ⅰ、Ⅲ型胶原、波形蛋白等细胞外基质蛋白合成而促进创伤组织的血管化进而参与创面修复[27]。] 2.2.6 基因强化的细胞治疗 近年来，随基因治疗技术的发展，通过各种基因转染的方法将某些生长因子或特定蛋白的编码基因导入细胞或组织而获得或增强其特定功能以促使创面愈合的研究备受人们关 注[41]。有人通过基因转染获得表达特异蛋白而具有或增强特定生物学活性的细胞并将其用于创面的治疗，并已取得了一定进展。Hao等[42]证实通过创周皮下注射人血小板源性生长因子A和防御素2基因强化的骨髓间充质干细胞后，可以显著改善创面肉芽组织形成而加速放射性创面的愈合。"